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*Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia

La inmunofluorescencia indirecta es el patrón oro para la determinación de anticuerpos contra antígenos nucleares (ANA, incluidos componentes del citoplasma). La tecnología BIOCHIP permite la combinación de varios sustratos en un pocillo de ensayo (ensayo Multiplex) para la incubación de un suero de paciente. La combinación de sustrato de células HEp-2 o HEp-20-10 con tejido hepático de primate y/o dots monoespecíficos (EUROPLUS: SS-A, SS-B, Jo-1, Scl70, nRNP/Sm, Sm, proteína P rib.) posibilita ya durante el cribado para ANA la confirmación y diferenciación de los resultados, así como, en algunos casos, la obtención de resultados adicionales.

Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y citoplasmáticos). Además de los ANA autoinmunes, pueden estar en circulación ANA infecciosos y naturales.

La detección de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en líneas celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad. Una muestra positiva para ANA, detectados mediante IFI, debe confirmarse mediante técnicas más sensibles y específicas como Blot (anticuerpos antinucleares diferenciado).

Los ANA detectados por IFI deben ser evaluados en base al patrón y al título. Una lectura negativa de ANA significa que no hay autoanticuerpos presentes. Sin embargo, una lectura positiva de ANA no indica que haya una enfermedad autoinmunitaria.

Entre los principales patrones de fluorescencia se cuentan la fluorescencia nuclear homogénea y granular, así como coloraciones de los nucléolos y de los centrómeros (claramente identificable especialmente en las células en mitosis).

*Anticuerpos anti DNA por inmunofluorescencia

El sustrato estándar para la prueba de inmunofluorescencia es el hemoflagelado tardío Crithidia luciliae. Este posee una mitocondria gigante que contiene dsDNA (cinetoplasto) que, aparte del dsDNA, esencialmente no muestra antígenos que también se producen en el núcleo celular. Por lo tanto, los anticuerpos que reaccionan con el cinetoplasto se dirigen exclusivamente al ADNds. Con C. luciliae producen una fluorescencia homogénea, parcialmente acentuada por el borde del cinetoplasto. No se evalúa ninguna reacción en el núcleo celular; La fluorescencia en el cuerpo basal de la luz del flúor no tiene significación. Los anticuerpos contra el ADNss no pueden teñir el cinetoplasto.

Asociación clínica: los autoanticuerpos contra dsDNA se encuentran exclusivamente en el LES y en el 40-90% de los casos, según el método de investigación y la actividad de la enfermedad.

*Ac. Anti Citoplasma de neutrófilos (C-ANCA y P-ANCA)

Los ANCA son autoanticuerpos (aAc) contra antígenos principalmente localizados en los gránulos citoplasmáticos de monocitos y granulocitos neutrófilos. Los ANCA, que en el IFI presentan una fluorescencia granular distribuida regularmente por todo el citoplasma a excepción del núcleo celular se denominan cANCA (patrón citoplasmático), mientras que los que en el IFI presentan una fluorescencia predominantemente lisa, parcialmente granular fina enrollada en forma de cinta alrededor del núcleo celular de los granulocitos, pANCA (patrón perinuclear). Son posibles los patrones de fluorescencia de cANCA y pANCA atípicos.

Los antígenos asociados a los ANCA incluyen:

• La enzima mieloperoxidasa (MPO), principalmente asociada a los pANCA,
• La proteinasa 3 (PR3), principalmente asociada a los cANCA,
• El antígeno de colágeno de tipo IV (proteína de la matriz extracelular del la membrana basal glomerular (MBG).

Las vasculitis/enfermedades autoinmunes asociadas a los ANCA de los vasos pequeños son:

• Granulomatosis poliangitis (GPA), anteriormente denominada granulomatosis de Wegner (WG),
• Poliangitis microscópica (MPA),
• Granulomatosis eosinófila con poliangitis (de Wegener) (EGPA), anteriormente denominada síndrome de Churg-Strauss (CSS),
• Vasculitis de inmunocomplejo,
• Glomerulonefritis anti-membrana basal (glomerulonefritis anti-MBG),
• Síndrome de Goodpasture (avance rápido de glomerulonefritis anti-MBG con hemorragias pulmonares).

Las vasculitis asociadas a los ANCA se caracterizan por un riego sanguíneo insuficiente de los órganos debido a una inflamación necrosante de los vasos, formación de microaneurismas y hemorragias en la zona de los vasos sanguíneos destruidos. Dado que los métodos diagnósticos de imagenología e histológicos para la detección o la exclusión de una vasculitis de los vasos pequeños, así como la evaluación de la actividad inflamatoria y el desarrollo de la enfermedad, tienen un valor diagnóstico con restricciones, la determinación de ANCA serológica cualitativa y cuantitativa contribuye de forma decisiva al diagnóstico. En general, al comienzo de la enfermedad los niveles de ANCA son altos, después disminuyen durante el tratamiento y pueden volver a aumentar más tarde, lo que no tiene que estar relacionado con una recidiva.

*Ac. anti Mitocondria/Músculo liso

AMA

El ensayo sirve para la detección serológica de autoanticuerpos contra mitocondrias (AMA).

Estos suelen estar asociados a la enfermedad autoinmune colangitis biliar primaria (CBP) y revisten gran importancia como marcadores inmunológicos para el diagnóstico de esta grave enfermedad.

La CBP es una colangitis destructiva crónica, no supurativa que provoca la destrucción inflamatoria progresiva de los conductos biliares pequeños y cuyo cuadro final es la cirrosis hepática. Afecta entre un 80% y un 90% de los casos a las mujeres de entre 20 y 60 años y, en casos aislados, también a los niños.

Los síntomas de la CBP son inicialmente poco característicos. Aparecen estados de fatiga y agotamiento, así como prurito intenso. Estos síntomas pueden preceder en meses o años a un incremento de los valores hepáticos y al diagnóstico de una CBP. Finalmente, como consecuencia de la colestasa aparecen alteraciones cutáneas en forma de xantelasmas en las comisuras palpebrales interiores, déficit de vitaminas A, D, E y K, esteatorrea y posiblemente una osteoporosis. No es necesaria una biopsia hepática para establecer el diagnóstico, si bien es aconsejable para determinar la actividad y el estadio de la CBP:

• Estadio I: reacción inflamatoria de los denom. campos de portal
• Estadio II: necrosis adicionales
• Estadio III: formación de septos de tejido conjuntivo
• Estadio IV: alteración cirrótica del tejido hepático (en aprox. un 6%, riesgo incrementado de aparición de un carcinoma hepatocelular)

En el estadio final de la CBP (estadio de cirrosis descompensada), el trasplante de hígado es la única medida que puede salvar la vida. En aprox. el 75% de los pacientes trasplantados, esto cura la CBP. En el resto de pacientes, tras el trasplante se desarrolla una recidiva de CBP, si bien progresa muy lentamente.

En paralelo al diagnóstico clínico de una CBP, el examen por ultrasonidos puede proporcionar indicios adicionales, si bien durante el estadio temprano el hígado puede aparecer normal o similar a un hígado graso y en estadios más avanzados está hipertrofiado. En el estadio final de la cirrosis, se reduce el tamaño del hígado, con una superficie casi siempre irregular u ondulada.

Dado que ni el cuadro clínico ni los métodos de obtención de imágenes permiten el diagnóstico concluyente de la CBP, adquiere especial importancia el diagnóstico serológico de la CBP. Los AMA pueden detectarse mediante IFI con diversos sustratos histológicos y células HEp-2, siendo las criosecciones de riñón de rata el sustrato estándar. Esta prueba permite la detección de autoanticuerpos contra AMA como indicio claro de una CBP, con un alto grado de especificidad y sensibilidad.

La relevancia diagnóstica de la detección de AMA puede incrementarse sensiblemente en un segundo paso mediante mosaico IIFT, ELISA o Westernblot. Para ello se lleva a cabo una diferenciación de AMA en los distintos tipos de AMA, de los cuales M2, M4, M8 y M9 presentan en términos generales la mayor especificidad para CBP, con una prevalencia de casi el 100%. Con la detección AMA como cribado y la detección de tipos de AMA como confirmación se obtiene la máxima certeza diagnóstica posible.

GMA, ASMA

Los autoanticuerpos contra músculos lisos (GMA, ASMA) aparecen en diversas enfermedades hepáticas (hepatitis crónica, cirrosis hepática). Su determinación reviste importancia especialmente para el diagnóstico de una hepatitis autoinmune (lupoide) activa crónicamente. Los anticuerpos GMA también pueden estar presentes en la mononucleosis infecciosa y en otras infecciones víricas, así como en el lupus eritematoso sistémico, los carcinomas mamarios y ováricos y los melanomas malignos, pero en estos casos no desempeñan ningún papel diagnóstico. Tras una hepatitis vírica, por regla general el título vuelve a disminuir muy rápidamente.

Las concentraciones elevadas de anticuerpos contra músculos lisos sugieren una hepatitis activa crónicamente (HAC), y su prevalencia es del 70%. Los títulos de IgG e IgM pueden estar en correlación con la actividad de la enfermedad. La HAC aparece predominantemente en mujeres, y la mitad de los casos se manifiestan antes de los 30 años. En el 40% de los casos, la enfermedad empieza con una hepatitis aguda. Las biopsias de hígado revelan necrosis de las células parenquimales con infiltraciones de linfocitos y células plasmáticas.

Por medio de los autoanticuerpos y de diversos parámetros de virus, es posible clasificar la hepatitis crónica en subgrupos etiológicamente distintos. En la HAC a menudo se detectan, además de anticuerpos contra músculos lisos, autoanticuerpos contra núcleos celulares, mitocondrias, ADNs y citoplasma de granulocitos (pANCA).

También se observan títulos de GMA bajos en pacientes con colangitis biliar primaria (50%), cirrosis inducida por alcohol, obstrucción de los conductos biliares y en aprox. el 2% de las personas de apariencia sana.

Nombre: Ac. Anti Nucleares por Inmunofluorescencia (IFI)
Código: ANAIF
Método: Inmunofluorescencia indirecta.
Muestra: Suero 2 mL
Tiempo de entrega: 1 DH

Nombre: Ac. Anti DNA por inmunofluorescencia
Código: DNAIF
Método: Inmunofluorescencia indirecta.
Muestra: Suero 2 mL
Tiempo de entrega: 1 DH

Nombre: Ac. Anti Citoplasma de neutrófilos (C-ANCA y P-ANCA)
Código: ANCAS
Método: Inmunofluorescencia indirecta.
Muestra: Suero 2 mL
Tiempo de entrega: 1 DH

Nombre: Ac. Anti Mitocondria/Músculo liso
Código: MITOC
Método: Inmunofluorescencia indirecta.
Muestra: Suero 2 mL
Tiempo de entrega: 1 DH

Análisis de algunas situaciones en las que los estudios de ferritina y hierro podrían ser útiles y cómo evitar las trampas comunes de su interpretación.

Autor: Alison U Kelly, Stephen T McSorley, Prinesh Patel BMJ 2017;357:j2513

 

Presentación de un caso

Una mujer de 63 años visita a su médico con el antecedente de 3 meses de fatiga y dolores articulares generalizados. Su historial médico es poco significativo y no reporta ningún estrés, infección o pérdida de peso recientes. No hay anormalidades en el examen clínico. La hemoglobina, la creatinina y los electrolitos, enzimas hepáticas, glucemia, marcadores inflamatorios y pruebas de la función tiroidea son normales. Se solicitaron además, ferritina, hierro, transferrina y saturación de transferrina.

¿Cuáles son las investigaciones siguientes?

En este caso, el médico solicitó estudios de hierro para descartar la posibilidad de sobrecarga de hierro y detectar la hemocromatosis. Los estudios de hierro también se indican comúnmente en la práctica clínica para Investigar la deficiencia de hierro, o para controlar la respuesta al tratamiento como figura en el siguiente cuadro.

Indicaciones sugeridas para los estudios de hierro
Investigación de:

⇒ Sobrecarga de hierro (hemocromatosis).

• En etapas tempranas puede ser asintomática o presentarse con síntomas vagos como fatiga, debilidad o artralgias generalizadas.
• Las manifestaciones posteriores podrían ser la alteración de las enzimas hepáticas, cirrosis, disfunción eréctil, artritis o cardiomiopatía.
• Sospecha de sobredosis de hierro/toxicidad.

⇒ Deficiencia de hierro

• Investigar la etiología de la hemoglobina baja
• Síntomas de anemia (letargo, disnea, palpitaciones, palidez, cefalea, glositis atrófica, queilosis angular. Sospecha de sangrado evidente u oculto en varones y en mujeres post menopáusicas (úlcera péptica)
• Menorragia
• Malabsorción de hierro─por ej., investigación de pérdida de peso no intencional o diarrea crónica, o secundaria a condiciones existentes como la enfermedad celíaca.
• Anemia en el embarazo (aumento de la demanda de hierro).
• Investigación por bajo crecimiento infantil
• Distinción de las reservas bajas de hierro de la deficiencia funcional de hierro, por ej., en la enfermedad renal crónica,

⇒ Respuesta al tratamiento médico

• Monitoreo de los pacientes que requieren transfusiones o venesecciones repetidas.
• Seguimiento de la respuesta a los quelantes de hierro.
• Evaluación de la respuesta a la terapia con hierro

El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial

Las pruebas convencionales de laboratorio sobre el estado del hierro suelen denominarse “estudios de hierro”. Estos incluyen pruebas de ferritina sérica, hierro, transferrina o capacidad total de fijación de hierro (TIBC) y, saturación de transferrina. El hierro es un componente clave de la hemoglobina en los glóbulos rojos, la mioglobina lo es en el músculo y en muchas metaloproteínas y enzimas. El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial. El cuerpo masculino adulto contiene 3-5 g de hierro. Menos del 0,1% de las reservas totales del hierro corporal circulan en el plasma. El Fe3+ de la dieta se reduce a Fe2+ y es transportado por el enterocito por el transportador de metales divalentes DMT1. El hierro es exportado a través de la membrana basolateral de la proteína ferroportina 1 exportadora de hierro o almacenado como ferritina. El hierro ligado a la transferrina se une al receptor 1 al de la transferrina (TFR1) y es tomado por la célula vía la endocitosis mediada por receptores. La expresión de TFR1 está regulada localmente por las demandas celulares de hierro, a través de la unión de las proteínas reguladoras del hierro. Los eritrocitos viejos o dañados son removidos de la circulación por los macrófagos esplénicos. El hierro se elimina del hem por la hemoxigenasa 1 y es almacenado como ferritina o liberado a la circulación. La regulación de la liberación del hierro a nivel sistémico está regulada por la hormona peptídica hepcidina (producida predominantemente por los hepatocitos) y tiene un efecto inhibidor sobre la liberación de hierro de las células y la absorción de hierro de la dieta. La expresión está controlada por vías de señalización complejas.

¿Qué se incluye en los estudios de hierro?

• Ferritina─es la forma de almacenamiento intracelular del hierro. Una cantidad muy pequeña se encuentra en el suero. En la inflamación, la enfermedad hepática y las enfermedades malignas, los niveles de ferritina pueden aumentar porque en estos pacientes la ferritina puede aparecer falsamente elevada o normal, cuando en realidad las reservas son bajas.
• Hierro sérico─se refiere a los iones férricos (Fe3+) unidos a la transferrina sérica. La concentración sérica de hierro es muy variable y está afectada por la ingesta dietética de hierro, la inflamación y la infección.
• Transferrina─ es la principal proteína de transporte del hierro en el plasma. Aumenta en la deficiencia de hierro para maximizar la utilización del hierro disponible. La TIBC es una prueba alternativa a la transferrina; refleja la disponibilidad de sitios de unión al hierro en la transferrina. Los valores aumentan en la deficiencia de hierro y disminuyen en la sobrecarga de hierro. Algunos laboratorios miden el hierro insaturado (UIBC) y calculan la TIBC agregando del hierro sérico al UIBC.
• Saturación de transferrina─se calcula a partir del hierro sérico y las mediciones de la TIBC o la transferrina. Típicamente, la transferrina está 30% saturada con hierro. La saturación de transferrina aumenta en la sobrecarga de hierro y cae en la deficiencia de hierro, pero no refleja cuantitativamente el aumento del hierro sérico debido a que la ingesta dietética de hierro puede provocar un aumento de la saturación de la transferrina.

Lo que se necesita saber

• La sobrecarga de hierro típicamente produce una ferritina y saturación de transferrina elevadas.
• La deficiencia de hierro se evalúa mejor utilizando la ferritina sérica, que es baja en ausencia de inflamación.
• Los niveles de ferritina pueden elevarse por procesos inflamatorios y puede enmascarar la deficiencia de hierro.

Interpretación

La interpretación de los estudios de hierro puede ser difícil debido a las dificultades enumeradas anteriormente que afectan a casi todos los marcadores del estado del hierro. Sin embargo, los estudios de hierro desempeñan un papel importante en la evaluación clínica. Aunque si bien los intervalos de referencia se citan, pueden variar según el laboratorio y deben ser confirmados localmente.

Sobrecarga de hierro

Las pruebas de sobrecarga de hierro (aumento de las reservas totales de hierro corporal con o sin disfunción orgánica) pueden estar causadas por ciertas características como las enumeradas en el cuadro precedente. La sobrecarga primaria de hierro incluye: mutaciones heredadas en los genes reguladores del hierro (causando síndromes de sobrecarga de hierro, como la hemocromatosis). La sobrecarga secundaria de hierro se asocia con otras condiciones, como se puede ver en el siguiente cuadro.

Causas de sobrecarga de hierro
Primaria

• Mutaciones heredadas en los genes reguladores de hierro (por ej., hemocromatosis) Secundarias a otras condiciones/factores iatrogénicos
• Transfusión sanguínea repetida (por ej., beta talasemia, anemia de células falciformes).
• Anemias por carga de hierro (por ej., beta talasemia, anemias sideroblásticas, anemia hemolítica crónica, anemia aplásica).
• Hierro y suplementos que contienen hiero (enteral y parenteral).
• Porfiria cutánea tarda (acumulación hepática de hierro)

La hemocromatosis hereditaria (una enfermedad genética autosómica recesiva causada por la mutación del gen HFE) es la causa heredada común de la sobrecarga de hierro. El polimorfismo homocigota de C282Y afecta a 1 de cada 200 personas descendientes de europeos del norte y representa más del 80% de los casos reconocidos. La penetración clínica varía ampliamente (1%-28% de los homocigotas C282Y en estudios poblacionales).

En un grupo no seleccionado de la población, la ferritina sérica aumentó (>200 μg/l en mujeres premenopúsicas >300 μg/l para los hombres y las mujeres posmenopáusicas) y la saturación de transferrina fue hallada en más del 50% de los homocigotas C282Y, con una sensibilidad del 90% en los hombres y 75% en las mujeres.

Las técnicas especializadas para evaluar la sobrecarga de hierro incluyen la biopsia hepática, la resonancia magnética y la susceptometría mediante el dispositivo superconductor de interferencia cuántica (SQUID, siglas en inglés), un método no invasivo que mide la cantidad de magnetización in vivo causada por el hierro hepático.

Las indicaciones para estas pruebas pueden incluir la hiperferritinemia marcada (>1.000 μg/l) o la evaluación adicional cuando el diagnóstico de sobrecarga de hierro despierta dudas. Estos métodos no están ampliamente disponibles y son generalmente solicitados por los especialistas.

Consejos sobre solicitudes e interpretación

• Solicitar conjuntamente la ferritina sérica y la saturación de transferrina para evaluar la sobrecarga de hierro, junto con la hemoglobina para Identificar la anemia y apoyar las decisiones terapéuticas (por ej., la sangría).
• Si la única anomalía bioquímica hallada es la saturación de transferrina elevada o el resultado está en el límite, se debe repetir la prueba en ayunas para eliminar un aumento causado por el hierro de la dieta.
• Si la saturación de transferrina está persistentemente elevada, se puede hacer el análisis de los genes HFE, con asesoramiento previo a la prueba.
• En los homocigotas C282Y, la saturación de transferrina es el primer parámetro bioquímico en subir. La ferritina sérica puede ser normal en las primeras etapas de la enfermedad, pero posteriormente, los pacientes desarrollan sobrecarga de hierro clínicamente significativa (disfunción orgánica con o sin síntomas). En las guías de los establecimientos se ha propuesto el monitoreo anual de la ferritina sérica. Si se desarrolla hiperferritinemia o la ferritina asciende progresivamente y en el establecimiento se carece de protocolos locales definidos, considerar la derivación del paciente para continuar la evaluación.
• La ingestión de hierro terapéutico (incluyendo el hierro que contienen los multivitamínicos) puede elevar la saturación de transferrina a niveles que alcanzan el 100%, y en base a su experiencia clínica, los autores recomiendan esperar 4 semanas después del cese del tratamiento, antes de solicitar hierro sérico, la transferrina/TIBC, y la saturación de transferrina.
• EL contenido elevado de hierro, transferrina, saturación de transferrina y ferritina puede verse en la lesión hepática aguda debido a la fuga de los contenidos intracelulares, y puede dar la impresión incorrecta de sobrecarga de hierro.

Investigando la deficiencia de hierro

La ferritina sérica baja (<15 μg/l) proporciona evidencia absoluta de deficiencia de hierro.

Definiciones de la deficiencia de hierro de la Organización Mundial de la Salud (2001)

• Ferritina <15 μg/l
• Saturación de transferrina <16%
• Aumento de la hemoglobina de 1 g/dl después de 2 meses de suplementación con hierro (los valores varían según la etnia y el embarazo)
• La anemia se define si hay hemoglobina <120 g/l en mujeres y es <130 g/l en los hombres (≥15 años de edad).

La ferritina sérica baja (<15 μg/l) proporciona evidencia absoluta de deficiencia de hierro.
La deficiencia de hierro puede resultar de:

1. Ingesta inadecuada de hierro
2. Absorción inadecuada
3. Pérdida de hierro por sangrado, ya sea evidente u oculto una combinación de ambas.

La prevalencia varía según la región y a menudo baja utilizando la anemia como indicador indirecto.Una cuarta forma de deficiencia de hierro es la funcional. En estos pacientes hay suficientes reservas de hierro pero no se utilizan adecuadamente. La deficiencia funcional de hierro puede ocurrir en pacientes con enfermedades infecciosas crónicas, inflamatorias o malignas. Las citocinas inflamatorias aumentan la síntesis de la proteína hepcidina reguladora del hierro.

La hepcidina disminuye la absorción del hierro del tracto gastrointestinal e impide la movilización del hierro de los macrófagos y los hepatocitos. Por ejemplo, en ciertos pacientes, como aquellos con enfermedad renal crónica, la ferritina por debajo de los valores de referencia indica el almacenamiento deficiente de hierro; Sin embargo, los valores normales o elevados no pueden excluir la deficiencia funcional de hierro. Un estudio retrospectivo con resultados de más de 20.000 pacientes halló que en los pacientes con proteína C reactiva >10 mg/l, la ferritina sérica aumenta y la transferrina y el hierro séricos disminuyen.

El diagnóstico de deficiencia funcional de hierro en pacientes con una condición inflamatoria puede ser útil para guiar las Investigaciones y el tratamiento (por ej., suplementos de hierro), particularmente cuando el paciente tiene anemia sintomática o se sospecha una pérdida de sangre oculta. Sin embargo, esto es problemático pues no existe un marcador bioquímico único confiable y ampliamente disponible de la deficiencia funcional de hierro. El British Committee for Standards in Haematology recomienda la determinación del porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (% HRC) como la mejor variable establecida para el diagnóstico de deficiencia de hierro funcional.

Para el diagnóstico de deficiencia de hierro por enfermedad renal se recomienda el %HRC (>6%) siempre que la muestra pueda ser procesada dentro de las 6 horas. Sin embargo, esto podría estar impedido por la disponibilidad de los servicios del laboratorio. Una alternativa es el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (<29 pg).

Como marcadores de la deficiencia funcional de hierro se han propuesto la protoporfirina de zinc de los eritrocitos, el receptor de transferrina soluble y la relación receptor de transferrina soluble/log ferritina pero no están ampliamente disponibles y el receptor de transferrina soluble está sujeto a dificultades con la estandarización entre laboratorios. Son de uso limitado para el clínico general. La medición de la hepcidina como herramienta de diagnóstico está restringida a la investigación actual. No obstante, la armonización de los ensayos y la validación en el contexto clínico están en curso.

Puntos importantes a tener en cuenta al interpretar los estudios de h en el contexto de la deficiencia de hierro.

• Es mejor investigar la sospecha de anemia por deficiencia de hierro utilizando ferritina sérica. La deficiencia de hierro se confirma por un nivel de ferritina por debajo del intervalo de referencia.
• El hierro sérico bajo no puede interpretarse aisladamente porque puede estar presente en la infección, la inflamación y la malignidad así como la deficiencia de hierro. Si la ferritina sérica es normal o elevada y la saturación de transferrina está por debajo de su respectivo valor de referencia se recomienda medir la proteína C reactiva.
• La saturación de transferrina <16% es poco específica, ya que el embarazo, el uso de anticonceptivos
  orales y las enfermedades crónicas dan lugar a una saturación de transferrina baja sin deficiencia de
  hierro.
• En general, se debe evitar hacer estudios de hierro en aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria o cuando la proteína C reactiva es >10 mg/l. Para los pacientes con condiciones inflamatorias crónicas, la interpretación debe hacerse con cautela y discutir los resultados con el especialista tratante de la condición, o con hematología si hay dudas.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento

Comúnmente, las determinaciones seriadas de ferritina sérica se solicitan para monitorear el estado del hierro en pacientes que están recibiendo intervenciones para tratar la deficiencia de hierro o prevenir la sobrecarga ─por ejemplo, sangría o quelación de hierro. La medición del hierro elegida depende de la situación clínica.

Se recomienda monitorear la ferritina en aquellos pacientes con hemocromatosis sometidos a sangría para disminuir el hierro hasta que la ferritina sea <50 μg/l, para posteriormente mantener su valor entre 50 y 100 μg/l. Los estudios de hierro permiten guiar el tratamiento con hierro intravenoso.

En la enfermedad renal crónica, la concentración sérica de ferritina <100 μg/l en pacientes no dializados o <200 μg/l en pacientes en hemodiálisis crónica se asocia con una probabilidad elevada de deficiencia de hierro y una respuesta potencialmente buena al tratamiento con hierro intravenoso. La respuesta a la terapia oral con hierro en la anemia ferropénica por lo general se puede confirmar mediante el seguimiento del aumento de la hemoglobina, y no es rutinariamente necesario volver a verificar los estudios de hierro.

Resultado en la paciente presentada

Los resultados en la paciente mostraron ferritina 682 μg/l (rango normal 15-200), hierro 34 nmol/l (10-30), transferrina 2,0 mg/l (2-3,5) y saturación de transferrina 68% (25-45), valores que se observan en la sobrecarga de hierro. Después de discutir las pruebas genéticas, la paciente dio su consentimiento para el análisis de genes HFE. Se halló la mutación homocigótica C282Y, confirmando el diagnóstico de enfermedad hereditaria hemocromatosis. Fue remitida a un especialista para la evaluación y el tratamiento mediante sangrías.

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